Diz eklemi vücudumuzun en büyük eklemidir. Bu eklemi oluşturan üç kemik femur (uyluk), tibia (kaval) ve patella (diz kapağı) birbirine sıkı bağlar ve kaslar ile tutunmaktadır. Eklemin düzgün hareket etmesi ve vücudumuzun yükünü taşıyabilmesi eklemi oluşturan tüm yapıların sağlam olması ve uyum içerisinde çalışmasına bağlıdır. Diz yaralanmaları na en sık maruz kalan yapılar menisküsler, çapraz bağlar, yan bağlar ve kıkırdak yüzeydir.
Menisküs nedir?
Menisküsler uyluk ve kaval kemiğinin arasında şok emici olarak görev yapan, hilal şekline benzeyen kıkırdak parçalarıdır. Her bir dizde iç ve dış menisküs olarak iki adet bulunur. Sert ve aynı zamanda elastik yapıdadır. Tampon görevi görerek eklemin yük altında stabil durmasına yardımcı olurlar. Taşıma yüzeyini artıracak şekilde eklemin içini adeta yastık gibi dolduran menisküsler, eklemin yük taşıma alanını artırarak günlük aktivitelerimiz sırasında diz ekleminin düzgün çalışmasını sağlarlar.
Menisküs neden yırtılır?
Menisküs yırtıkları çeşitli sebeplerle oluşabilmektedir. Genellikle dizin dönmesi veya burkulması sonucu meydana gelirler. Sıklıkla ayağın sabit kalıp dönmediği, ama vücudun döndüğü durumlarda, ağırlık kaldırmada ve sportif aktiviteler sırasında uyluk ve kaval kemiği arasında sıkışarak yırtılırlar.
Ayrıca ileri yaşlarda kireçlenmenin bir parçası olarak yıpranmaya bağlı menisküs yırtıkları oluşabilmektedir.
Menisküs yırtığının şikayetleri nelerdir?
Hasta yırtığın bulunduğu yere göre dizinde ağrı hisseder. Ayrıca yırtık parçanın eklem hareketi sırasında araya girmesi nedeni ile hareket kısıtlılığı ya da dizde kilitlenme görülebilir. Yırtılma esnasında şiddetli bir ağrı duyulabilir, buna eklemin içerisinde sıvı toplanmasına bağlı dizde şişlik edebilir. Doktorunuz fizik muayene sırasına menisküsü sıkıştıran birtakım testler yaparak bu ağrıyı ortaya çıkarabilir. Bu testler ağrının gerçekten menisküsden gelip gelmediğinin anlaşılması açısından önemlidir. Bir sonraki aşamada MR çekilerek yırtık görüntülenir ve tanı kesinleşir.
Menisküs yırtığı tedavisi
Menisküs yırtığı tedavisi konservatif (ameliyatsız) ve cerrahi tedaviler olarak ikiye ayrılır. Konservatif tedavide fizyoterapi, dinlenme, dizi koruma, PRP ve kök hücre enjeksiyonları yapılabilmektedir.
Menisküs ameliyatları günümüz teknolojisinde kapalı yöntemle yapılmaktadır. Artroskopik cerrahi dediğimiz bu yöntemde, diz eklemine iki tane delikten girilir, kalemden daha ince bir video kamera ile diz ekleminin içi görüntülenir ve muayenesi yapılır.Diğer delikten de özel aletlerle girilerek menisküs yırtığı, türüne göre, dikilir ya da yırtık kısım çıkarılır. Hiç kanama olmadan yapılan bu ameliyatta, açılmış olan bu iki delik birer dikişle kapatılır.
Diz artroskopisi nedir?
Artroskopi en sık diz eklemi olmak üzere, omuz, ayak bileği, el bileği, dirsek ve kalça ekleminde eklem içi yapıların ya da kıkırdağın yaralanmalarında kullanılan bir yöntemdir. En önemli avantajı eklemin açılmaması, işlemin tamamen kapalı yapılmasıdır. Böylece hem eklem içindeki yapılara rahat ulaşım sağlanır, hem de kanama olmadan veya başka herhangi bir yapıya zarar vermeden ameliyat tamamlanır.
Diz artroskopi ameliyatı nasıl yapılır?
Diz artroskopisi, diz içi yaralanmalarında en çok tercih edilen uygulamadır. Diz ekleminin iki yanında 1 cm’lik iki delik içerisinden kamera ve uygulama aletleri kullanılarak ameliyat gerçekleştirilir. Başlangıçta diz eklemi sıvı ile doldurularak eklem içerisinde net görüş elde edilir. Daha sonra eklemdeki tüm yapılar görüntülenir ve olası problemler tespit edilir. Hasarlı bölgelerde gerekli tamir işlemi yapılır. Ortalama ameliyat süresi yarım saattir. Özel bir neden olmadıkça tüm ameliyatlar genel anestezi olmadan, hastanın belden aşağısı uyuşturularak yapılmaktadır. Açık yapılan ameliyatlara göre yara çok küçüktür ve enfeksiyon oranı çok daha düşüktür.
Artroskopi ameliyat sonrası
Diz artroskopisi kapalı bir ameliyattır. Bu nedenle hasta erkenden ayağa kalkabilir. Genel olarak artroskopi sonrasında eğer kemik ve kıkırdakla ilgili ciddi bir işlem yapılmamış ise aynı günde taburcu olur. Menisküs tamirlerinde, menisküs yırtıklarının alındığı ameliyatlarda ya da bağ ameliyatlarında bu mümkündür.
Yapılan işlemin derecesine göre eklem üzerine yük vermede kısıtlamalar gerekebilir. Menisküs ameliyatlarından sonra çoğu durumda hasta hemen yük vererek yürüyebilmektedir. Ön çapraz bağ ameliyatlarında ise yük verme biraz daha geciktirilebilir. Kemik kıkırdak lezyonlarının tamirlerinde ise ortalama bir buçuk ay tam yük verdirilmez. Çünkü yapılan işlem sonrasında tamir edilen ya da yerine konan kıkırdak dokusunun tam olarak iyileşmesi beklenir.
Kapalı ameliyatlarda açık olanlara göre ağrı çok daha az görülür. Fizyoterapi ile eklem hareket açıklığının kazanılması, eklem çevresindeki kasların kuvvetlendirilmesi çok daha kısa sürede gerçekleşir ve hasta günlük yaşamına çok daha kısa sürede dönebilir.
Ön çapraz bağ nedir? Ne işe yarar?
Ön çapraz bağ diz ekleminde femur (uyluk) ve tibia (kaval) kemiklerini birbirine bağlayan, dizin ön arka yöndeki stabilitesinden sorumlu çok önemli bir yapıdır. Anatomik olarak diz ekleminin iç tarafından dış tarafa doğru ve önden arkaya doğru uzanmaktadır. Dizin açma kapama ve öne arkaya kayma hareketleri sırasında dizin stabilitesini sağlamakta, eklemin anormal hareketler yapmasını ve dolayısıyla yaralanmasını önlemektedir. Yaklaşık 3cm uzunluğunda, 1 cm kalınlığındadır. Genellikle genç yaşlarda spor aktiviteleri sırasında ya da travmalar sonrası kopar. Hasta bu kopma anında bir ses duyabilir. Ön çapraz bağ koptuğunda dizin normal hareket mekaniği bozulur, ortaya çıkan anormal hareketler hem ağrıya hem de zamanla eklem kıkırdağının bozulmasına neden olmaktadır. Ayrıca diz eklemi içerisindeki diğer yapıların (örn menisküs) yırtılmasına ya da kopmasına zemin hazırlamaktadır.
Ön çapraz bağ yaralanmalarının belirtileri nelerdir?
Ön çapraz bağı yaralanmalarında farklı belirtiler ortaya çıkabilmektedir:
Travma esnasında dizden kopma sesi gelir.
Bölgesel olarak dizde ve tüm bacakta şiddetli ağrı hissedilir.
Eklem içindeki kanama nedeniyle dizde şişlik, morluk ya da kızarıklık oluşabilir.
Diz içerisinde biriken sıvı eklemin hareket kabiliyeti azaltır, dizi açıp kapatmakta ya da üzerine basmakta zorluk yaşanır, hasta aksayarak ya da koltuk değnekleri ile yürüyebilir.
Yürüme esnasında dizde aniden oluşan boşalma ya da boşluğa basma hissi oluşur ki bu yaralanmaların tipik bulgusudur.
Bazı durumlarda ise dizin yerinden hareket ettiği, çıkığı hissi oluşabilir.
Ön çapraz bağ tamiri
Ön çapraz bağ yırtığı sonrası tedavinin belirlenmesinde bazı faktörler göz önünde tutulur. Eğer radyolojik olarak bağ tamamen kopmuş ve muayene sırasında kaval kemiğinin uyluk kemiği altında anormal şekilde öne doğru hareket ettiği tespit ediliyorsa (instabilite) bağ tamiri düşünülmelidir. Ön çapraz bağ tamiri aslında bir yerine koyma ameliyatıdır. İşlem artroskopi ile yani kapalı olarak gerçekleştirilir. Öncelikle yırtılmış bağın kalıntıları temizlenir, varsa diz eklemi içerisindeki diğer hasarlı yapılar tamir edilir. Daha sonra diz ekleminin iç-arka kısımındaki iki tendon alınıp hazırlanır. Alınan tendonlar kendi üzerinde ikiye katlanır ve 4 katlı bir bağ elde edilir. Bu 4 kat bağ normal ön çapraz bağdan %30 kadar daha kuvvetlidir. Bu sayede ameliyat sonrası diz tekrar stabil fonksiyona geri kavuşabilmektedir. Bu yeni bağ, uyluk ve kaval kemiği içerisine orjinaline uygun şekilde açılan tünellerden yerleştirilip kilitlenir. Tüm işlem kapalı olarak gerçekleştirilir ve yaklaşık 1 saat sürer.
Ön çapraz bağ ameliyatı sonrası
Özel bir neden olmadıkça tüm ameliyatlar genel anestezi olmadan, hastanın belden aşağısı uyuşturularak yapılmaktadır. Burada amaç genel anestezinin getirdiği zorluklardan korunmak ve ameliyat sürecini mümkün olduğunca rahat atlatmaktır. Bu nedenle hastanın ameliyat sonrası 1 gece hastanede yatması gerekebilmektedir. Ameliyatın birinci gününde hasta tam yükle basarak ayağa kaldırılabilir. Ön çapraz bağ tamiri ameliyatının başarıya ulaşması için ameliyat kadar sonrasında uygulanacak fizyoterapi de önemlidir. Ameliyatın hemen sonrasından itibaren basit egzersizlerle başlanıp giderek artırılarak fizyoterapiye devam edilir. Fizik tedavi süreci hastanın ameliyat öncesindeki aktivite seviyesine ve beklentilerine göre değişmektedir. Örneğin sporcularda yeniden antrenmana dönüşü sağlayabilmek için çok daha yoğun bir program uygulanır.
Dizde kıkırdak hasarı neden oluşur?
Diz eklemi birbiri üzerinde kayarak hareket edebilen, pürüzsüz kıkırdak yüzeylerden oluşmaktadır. Eklem boşluğunun tamamı içeriden sinovya adı verilen bir zar tarafından kaplanmaktadır. Eklem kapsülü ise dışardan eklemi çepeçevre sararak korumaktadır. Menisküsler, çapraz ve yan bağlar eklem içerisinde yerleşen dizin hareketler esnasında stabilitesini sağlayan yapılardır. Yürüme, koşma, çömelip kalkma gibi aktivitelerin sorunsuz yapılabilmesi eklemi oluşturan bu yapıların uyum içerisinde çalışmasına bağlıdır. Kıkırdak hasarları ya doğrudan kıkırdak üzerine gelen darbeler ile ya da eklem içerisindeki yapılardan birinin hasar görmesine bağlı olarak ortaya çıkan anormal hareketler nedeni ile dolaylı olarak ortaya çıkabilmektedir. Kıkırdak kendini yenileyebilen bir doku değildir. Oluşan küçük çizikler, çatlaklar zaman içerisinde yük altında ilerleyerek derinleşir. kıkırdak dokusu kayboldukça eklemin yük taşıma kapasitesi azalmaya başlar ve ağrı ortaya çıkar.
Dizdeki kıkırdak hasarlarının tedavisi nelerdir?
Diz eklemindeki kıkırdak hasarları hafif ve ağrı düzeyli hasarlar olarak iki grupta incelenebilir. Hafif hasarlarda tedavi yöntemi eklemi zorlayacak aktivitelerden uzak durmak, kilo verme ve fizyoterapi ile eklem çevresi kasları kuvvetlendirmektir. Çünkü bu kaslar zayıf olduğunda eklemin anormal hareketler yapması engellenemez ve kıkırdak hasar süreci daha hızlı ilerler. Ağrı yönetimi için birtakım ilaçların kullanılması da gerekebilmektedir. Bu tedavilerden fayda görmeyen hastalarda bir sonraki aşama diz içine yapılan iğnelerdir (PRP ve Kök hücre). Burada amaç oluşan hasarın ilerlemesini durdurmak ve iyileşme sürecine yardım etmektir. Eğer hasar büyük ve kıkırdak kayıp alanı büyükse cerrahi tedaviler (Mikro-kırık yöntemi, Mozaikplasti ve Kıkırdak nakli) gündeme gelmektedir.
PRP nedir?
Diz kireçlenmesi, kıkırdak ve bağ yaralanmaları, omuz kas yırtılması gibi durumlarda son yıllarda gittikçe artan oranlarda kullanılmaya başlanan PRP tedavisi aslında kişinin kendi kanından hazırlanan, dolayısıyla ilaç kategorisine girmeyen bir yöntemdir. İşlem kandaki pıhtılaşma hücrelerinin yoğun olduğu serumun elde edilmesi ile başlar. Bu süreç kan aldıktan sonra yaklaşık yarım saat sürmektedir. Amaç büyüme ve iyileştirme faktörleri ile dolu bu serumu eklem içindeki hasarlı bölgeye doğrudan ulaştırmaktır. Burada akla şu soru gelebilir: Zaten kanda var olan bu faktörler neden gidip iyileştirme işini yapmıyor da biz dışardan vermek zorunda kalıyoruz? Çünkü hasarlı dokuların kanlanması bozulmuştur, dolayısıyla o bölgeye yeterince kan gidemediğinden bu faktörler de ulaşamaz. PRP enjeksiyonu ile bu faktörler ile dolu serum doğrudan sahaya iletilmiş olur.
Kök hücre tedavisi nedir?
Son yıllarda teknolojik gelişmelerin yarattığı imkanlarla kök hücre uygulamaları da kullanıma girmiştir. Bilimsel çalışmaların kanıtladığı ve sağlık bakanlığının izin verdiği kök hücre yöntemleriyle özellikle diz problemlerinde ameliyatsız güzel sonuçlar elde edilebilmektedir. Kök hücre toplanması karındaki yağlı bölgeden veya leğen kemiğinden basit bir işlemle yapılmaktadır. Ancak işlem ağrılı olduğu için hafif sedasyon (anestezi) altına yapılması uygundur. Daha sonra özel işlemlerle izole edilen kök hücreler ya taze olarak aynı anda ya da laboratuvar ortamında çoğaltıldıktan sonra eklem içerisine enjekte edilir. Kök hücre vücutta ihtiyaca göre her türlü hücreye dönüşebilen hücre demektir. Burada amaç bu kök hücrelerin iyileştirici hücrelere dönüşerek kıkırdak hasar sürecini durdurması ve hatta iyileşmeye yardım etmesidir.
Mikro-kırık Yöntemi
3cm den küçük, sınırlı kıkırdak yaralanmalarında uygulanan bir yöntemdir. Hasarlı bölge kıkırdak artıklarından temizlendikten sonra 5 mm aralıklarla kemiğin içine doğru uzanan birkaç mm derinliğinde delikler açılır. Böylece kemik iliğindeki kök hücrelerin hasarlı bölgeye bu deliklerden ulaşması için bir yol açılmış olur. Hasar bölgesinde oluşan kan pıhtısının içine yerleşen kök hücrelerinin, uygun ortam sağlandığında kıkırdak benzeri hücrelere dönüşme yeteneği vardır. Son yıllarda, bu pıhtının hasarlı bölgeye daha iyi tutunup organize olabilmesi için matriks adı verilen çatı implantları geliştirilmiştir. Çoğu kollajenden yapılan bu zar şeklinde dokular mikro-kırık yapıldıktan sonra hasarlı bölgeye yapıştırılabilir. Yeni kıkırdak benzeri doku oluşana kadar, ameliyat sonrası altı-sekiz hafta süreyle koltuk değneği kullanarak eklemi yüklenmeden korumak gerekir. Benzer şekilde, bu kıkırdak tamir dokusunun oluşması için ameliyat sonrası dönemde birkaç hafta süreyle eklemi yavaş ve kontrollü bir şekilde hareket ettirmek ve küçük egzersizler yapılması gereklidir.
Mozaikplasti
Eklemin yük taşımayan bölgesinden 6-8 mm çapında ve 15 mm boyunda kıkırdak ve kemikten oluşan silindirik parçaların alınıp, bunların yük taşıyan bölgedeki hasarlı bölgeye nakledilmesi işlemidir. Bu teknik 4cm’den daha küçük olan kıkırdak hasarlarında kullanılmaktadır. En sık diz ve ayak bileği eklemlerinde uygulanır. İşlem Artroskopik yani kapalı yöntemle yapılabilmektedir. En önemli avantajı, normal kıkırdağın mimari yapısında olan bir dokunun hasarlı bölgeye nakledilmesidir. Yani hasarlı bölgeye yerleştirilen kıkırdak iyileşme kıkırdağı değil orijinal eklem kıkırdağıdır. Dezavantajları ise sınırlı sayıda doku nakli yapılabilmesi ve nakil için eklemin başka bir bölgesindeki normal kıkırdağın feda edilmesidir. Çok büyük hasarlarda bazen sağlam olan karşı diz ekleminden de doku alınması gerekebilir. Tekniğin özelliği dolayısı ile hasarlı bölgenin ancak %70’i nakledilen kıkırdak ile doldurulabilir, nakledilen silindirler arasında kalan bölge kıkırdak benzeri bir tamir dokusu ile iyileşir. Bu teknik genellikle küçük kıkırdak hasarlarında daha başarılıdır. Büyük yaralanma alanlarında eklemin normal şeklinin oluşturulması zor olabilir. Ameliyat sonrası dönem mikro-kırık yöntemi ile benzerdir.
Kıkırdak Nakli
Son yıllarda üzerinde en çok araştırma yapılan ve bilimsel gelişmelerin olduğu alan kıkırdak naklidir. Bu teknikte önce artroskopi ile kıkırdak hasarının saptandığı alanda eklemin yük taşımayan bölgesinden yonga şeklinde birkaç mm’lik kıkırdak dokusu alınır. Bu doku steril şartlarda laboratuvar ortamında işlenir ve içindeki kıkırdak hücreleri çoğaltılarak üretilir. Birkaç hafta süren bu işlem sonrasında oluşan yeni kıkırdak hücreleri, açık cerrahi ile hasarlı bölgeye nakledilir. Kıkırdak nakli tekniklerinde bu hücreler, diz çevresi dokulardan alınan ve hasarlı bölgeye dikilen zar şeklinde bir dokunun altına enjekte edilmektedir.
